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martes, mayo 20, 2008

SALUD PUBLICA CUBANA: OTRA VUELTA DE ROSCA

Hace un año, el Ministerio de Salud Pública emprendió una reorganización que tenía por objeto fortalecer al policlínico como pieza central de la atención primaria. En el ajuste, el médico de la familia quedó relegado y con sobrecarga de trabajo; esto creó inestabilidad en los consultorios y debilitó la atención de salud en el eslabón más cercano a la comunidad. Ahora, el organismo reordena sus piezas y ataja evidentes fallas de organización, para rescatar funciones esenciales, que prácticamente había dejado de cumplir el médico de la familia. La información a la población, un talón de Aquiles

Por Dixie Edith y Ariel Terrero (Bohemia)

“¿Cambios? ¿Aquí? Que yo sepa, no”, respondió María Elena Díaz. A la puerta de su casa se acercan muchas historias del barrio Curazao, en el capitalino municipio de Marianao, pero no han llegado noticias de transformaciones en el sistema del médico de la familia. “No sé si la doctora Olguita habrá empezado de nuevo en el consultorio porque hace rato que no bajo hasta allá.”

De manera recurrente, los reporteros de BOHEMIA se dieron de bruces con la sorpresa, la duda o, cuando menos, la franca desinformación de la gente. Hasta irritación sintieron en algunas entrevistas.

Rey Santos, en la capitalina calzada de Diez de Octubre, fue ácido:

—El consultorio está cerrado desde la última vez.

—¿Y cuál fue la última vez?

—¿Tú lo sabes? Yo tampoco.

—¿Y a qué consultorio vas? ¿Dónde te atiendes?

—Hace mucho tiempo que no voy a ningún consultorio. Tengo un hospital a dos cuadras y es ahí donde resuelvo.

Arminda Torres, de 72 años, enumeró más plácidamente sus achaques de salud, mientras se balanceaba en el portal de su casa, en el centro de la provincia de Ciego de Ávila.

—Unas amistades del barrio me dijeron que nos tocaba el consultorio que está cerca del antiguo taller de ambulancias.

—¿Ese? ¿Tan lejos? —saltó la hija, Madeleine Martínez.

—Sí.

—No sabía nada. Yo creía que era el de la esquina de Marcial Gómez.

—Y está abierto? —preguntó el periodista.

—Si le digo, le miento —dijo Madeleine—; hace tres o cuatro años que no voy por ahí. Aquí no se sabe cuál consultorio trabaja y cuál no. Desde que los médicos empezaron a cumplir misión internacionalista se perdió todo el control. Antes, con la doctora Coralia nos iba muy bien porque es maravillosa. Pero ahora, cuando mis hijos se enferman, acudo a una doctora amiga mía.

Al equipo de BOHEMIA también le mordió la sorpresa. Cuando salió a indagar sobre la evolución de transformaciones del sistema de salud anunciadas en este mismo espacio hace un año, descubrió que la atención primaria había emprendido otro importante cambio. A todas luces, el ajuste de inicios de 2007 no consiguió aplacar el enojo de la población por el deterioro de servicios de los que siempre ha estado orgullosa. Pero el nuevo giro de rosca lo iniciaron autoridades del sector con tanta discreción que no ha llegado aún a los oídos de muchos de sus destinatarios.

CACHUMBAMBÉ EN URGENCIAS

El 14 de febrero, entre las ocho de la mañana y las cuatro de la tarde, 66 personas acudieron al Cuerpo de Guardia del Hospital Clínico Quirúrgico de Diez de Octubre, en la capital. “Solo cuatro eran casos de urgencia relativa: dos ataques de asma, una bronconeumonía y una diarrea con deshidratación”, comentó el doctor Osvaldo Herrero, de guardia ese día. “El resto vino a tomarse la presión, a buscar una receta o por algún dolor que podrían atender en su área de salud. Nos sobrecargamos y perdemos capacidad para atender al que viene con un infarto.”

Algo similar ocurrió en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular el 10 de marzo. El doctor Ernesto del Pino trabajó ese día en la atención a 106 personas en el área de urgencias. “De ellas, 51 no necesitaban llegar al instituto. La mayoría no tenía problemas, pero muchos vinieron, incluso desde San Miguel del Padrón, solo para chequearse la tensión arterial.”

¿Por qué se recargan de esta manera los servicios de urgencia de los hospitales? La mayoría de las personas alega que no tiene o no encuentra al médico de la familia, concordaron los doctores Herrero y del Pino.

El número de consultorios cerrados ha aumentado drásticamente en los últimos años. La razón más llevada y traída ha sido el envío masivo de médicos a misiones internacionalistas en Venezuela y otros países. Pero un examen más detenido indica otro factor como causa principal o real del quebranto en un sistema de atención primaria que revolucionó la salud pública en Cuba.

¿Dónde están los médicos? Hace un año (Edición #6, del 16 de marzo de 2007) BOHEMIA se hacía esta pregunta y alertaba ya sobre la fragilidad de la organización en los servicios de salud. Le daba desde entonces más importancia a este elemento que al envío de médicos internacionalistas, tarea asumida, además, como deber sagrado por estos profesionales y que, a la par, integran hoy una nueva columna económica de la nación: la exportación de servicios de alto valor agregado.

El problema no halló cura el año pasado. Nuevas evidencias obligaron al Ministerio de Salud Pública (MINSAP) a revisar los conceptos de los anteriores reajustes del sistema, a fin de emplear con más eficiencia el personal disponible. Un criterio del profesor Francisco Rojas Ochoa, Premio en Administración de Salud otorgado por la Organización Panamericana de la Salud, gana lectores: “Nos sobra con la cantidad de médicos que permanecen aquí. Podemos tener miles en el exterior porque dentro del país 80 mil se darían cabezazos.”

De acuerdo con datos del Ministerio de Economía y Planificación, al cierre del año 2007 alrededor de 18 mil galenos cubanos prestaban servicios en el exterior. Restada esa cifra a los 71 mil 489 médicos registrados en el país en el 2006, la cantidad resultante equivale al número de doctores que había en 1994, cuando los consultorios estaban prácticamente cubiertos en las comunidades y a la población lo que le golpeaba era la carencia de medicamentos, no la inestabilidad del personal de salud.

Las estadísticas pueden ser frías. El cálculo anterior, por ejemplo, no tiene en cuenta que los médicos de la familia son mayoría entre los internacionalistas de este sector. Pero aún así, a fines de 2007 en Cuba permanecía una cantidad de estos especialistas cercana a la del año 1994 tomado de referencia.

Otros datos, en cambio, revelan desequilibrios que lastraron el desempeño del personal disponible en la Isla. Cálculos a partir de estadísticas del MINSAP indican que uno de cada cinco médicos de la familia asumía el año pasado tareas de dirigencia, docentes u otras ubicaciones alejadas de la labor asistencial. Si a eso se añade, que alrededor del nueve por ciento del total estaba afectado, como cualquier otro sector laboral, por licencias de maternidad, peritajes y otras limitaciones, casi un tercio no entraba en un consultorio del médico de la familia ni hacía guardias.

¿MÉDICO OLVIDADO?

La directora de Atención Primaria del MINSAP, la doctora Cristina Luna Morales, reconoció en entrevista con esta publicación que había “muchos problemas de organización en la atención primaria”; en su opinión, pesaron “más que el número de médicos que salieron de misión”.

Su colega Olga Miranda Quintana observó lo mismo cuando llegó de Venezuela hace unos meses para ocupar la dirección del policlínico Belkys Sotomayor, de Ciego de Ávila: “Me llamó la atención el alto nivel de insatisfacción de la población y que existían los médicos, pero el trabajo estaba mal organizado.”

Como prueba, mencionó un dato: con la reorganización iniciada a fines del año pasado, han empezado a ofrecer una mejor atención a la población, a pesar de tener en este momento un mayor número de médicos en misión internacionalista. En suelo avileño, el policlínico contaba con 43 galenos en febrero del actual año, contra 132 en igual mes del año 2006. Aquel fue uno de los años con más abundancia de personal y peor funcionamiento. “Hasta las guardias del policlínico estaban mal planificadas”, dijo Olga.

La manera acelerada en que salieron los médicos hacia Venezuela desordenó en 2004 el ritmo de trabajo del sector. Tratando de encaminar la situación, el MINSAP asumió desde entonces varios procesos de reorganización, pero contradictorios en determinados puntos. El más radical lo emprendió entre 2006 y principios de 2007. Con el objetivo de fortalecer los policlínicos como pieza central del sistema de atención primaria de salud, el Estado hizo una fuerte inversión de equipamiento tecnológico y amplió de nueve a cerca de 25, como promedio, los servicios que ofrecen estas instituciones, transformadas, además, en unidades docentes. A la par, inició la reparación constructiva capital de los mismos.

Este reajuste sobrecargó al ya recortado, tenso y abrumado cuerpo de médicos de familia con nuevas tareas, como impartir clases y operar sistemas de ultrasonido y endoscopía. En este punto coincidieron entrevistados del sector en cuatro provincias: Ciudad de La Habana, Sancti Spíritus, Matanzas y Ciego de Ávila.

El proceso conocido como Diálogo Ético, llevado a cabo en todo el país por un grupo de expertos de la salud entre 2003 y 2004, también detectó “exceso de ‘papeleo’ que afecta el tiempo disponible para atender a los pacientes, en especial en la atención primaria”, según analizó el profesor José Fernández Sacasas, en la Revista Cubana de Salud Pública en el 2006.

“Teníamos muchas funciones y el tiempo no alcanzaba para cumplir con las tareas de atención a la población, en el consultorio y en el trabajo de terreno, fundamentales en el concepto del médico de la familia”, dijo la doctora Marta Fernández Lemus, directora del policlínico capitalino de San Agustín.

El seguimiento de la situación de niños, embarazadas, ancianos, y adultos en general, en su comunidad, en sus casas, decayó y con él, la labor de prevención, factor clave del sistema para defender los indicadores de salud que tiene Cuba, propios del Primer Mundo. Las consultas de terreno desarrolladas por los médicos de familia disminuyeron abruptamente de unos 14 millones en 1999 a cerca de cuatro millones 500 mil en el año 2006, de acuerdo con el Anuario Estadístico de Salud.

En julio y agosto del año 2007, se agravó el deterioro de la atención primaria en Ciego de Ávila. El director de estos servicios en la provincia, Ismael González, reconoció que “esta situación pudo haber afectado los indicadores de salud de la provincia; entre los más golpeados está la tasa de mortalidad infantil, que hoy es la segunda peor del país”.

En la práctica, los cambios implementados a principios de 2007, relegaban la medicina general integral, que había revolucionado a partir de los años 80 la salud pública desde los consultorios. “La anterior reorganización no dio todo el resultado esperado -comentó Ania Lemus, directora del policlínico de Guanabacoa-, por eso ahora la premisa fundamental es que no se pierdan las esencias del médico de la familia.”

HABLANDO, LA GENTE SE ENTIENDE

BOHEMIA lo confirmó caminando por las calles, conversando en los portales de muchos cubanos y al interior de consultorios, policlínicos y oficinas de las autoridades de salud: la insuficiente información a la población es un talón de Aquiles del actual proceso de reorganización de la atención primaria.

La secretaria general del sindicato en el sector, la psicóloga María del Carmen Rodríguez Reyes, ha tenido tiempo de madurar esta evidencia.

“¿Cuál es el papel de los trabajadores que a nosotros nos tiene aún insatisfechos? La comunicación. La prensa puede ayudar, pero nuestros trabajadores tienen que estar convencidos de la necesidad de esta reorganización y actuar como divulgadores de las nuevas condiciones. No es imprescindible tener un médico en cada cuadra, pero sí es muy importante saber dónde está tú médico”, precisó.

Desde su oficina en Ciego de Ávila, el doctor Ismael González, también reconoció irregularidades a la hora de notificar a la población acerca de los cambios. “La información es una debilidad de nuestro proceso de reordenamiento. Aunque estaba orientado que se visitara a las personas casa por casa, hubo médicos que optaron por transmitir sus argumentos en reuniones del CDR y no fueron igual de efectivos. Por eso, empezamos un segundo proceso similar.”

A pesar de los pocos meses que suma la experiencia renovadora, y los escollos con que aún tropieza, en Ciego se manejan algunos datos con aires optimistas. En agosto del 2007, el cuerpo de guardia del Policlínico Norte, en la cabecera provincial y uno de los mayores del país, registró unas cinco mil 175 consultas, mientras los consultorios de esa área apenas sumaron dos mil 115. Sin embargo, ya en febrero el imán cambió de dirección: los médicos de la familia reportaron ocho mil 152 consultas y el cuerpo de guardia del policlínico estuvo más relajado, con solo tres mil 538.

EL SOFÁ SE QUEDA EN CASA

Raquel Mariana Martínez puso la cafetera cuando una enfermera y la asistente social de su consultorio llegaron a su casa, en Sancti Spíritus, para contarle como trabajarían a partir de ese momento.

Hipertensa y asmática, a esta ama de casa le viene de perillas uno de los conceptos que trata de rescatar la atención primaria: las visitas de terreno. “A menudo necesito que la enfermera venga hasta aquí a tomarme la presión porque no me gusta dejar sola a la niña”, explicó mientras señalaba a su hija, una adolescente aquejada con el síndrome de Down.

El actual reajuste de estos servicios no solo busca mantener el consultorio abierto ocho horas diarias; también apunta a recuperar funciones cardinales del médico de la familia que se habían perdido o deteriorado, como reconoció la doctora Leonor Gortázar, directora del policlínico Carlos M. Portuondo, en Marianao. “El médico de la familia vuelve a ser el centro”, sostuvo satisfecha.

Entre las tareas a que alude se cuentan la dispensarización y la prevención, imprescindibles para una población como la cubana aquejada esencialmente de enfermedades crónicas no transmisibles y con altos niveles de envejecimiento.

“No se trata sólo de tener el consultorio abierto y el médico ahí, con la enfermera”, advirtió la doctora Cristina Luna. “Si van pacientes al consultorio, se debe atenderlos de manera integral, actualizando su historia clínica. Y cuando no tenemos pacientes, hay que salir tras esa población que no suele acudir a consulta.”

Bajo ese criterio, Sancti Spíritus comenzó el primero de marzo su redispensarización, como ha bautizado el gremio al ejercicio. “Es necesaria para tener un mejor enfoque del riesgo en nuestras poblaciones”, dijo la doctora Dalia Portal, especialista en Medicina General Integral y directora de Atención Primaria en esa provincia.

GRIETAS EN LAS PAREDES

“Si volviera a nacer, sería de nuevo enfermera”, aseguró Niurka León. La convicción, suficientemente entrenada por la misión internacionalista que cumplió entre 1989 y 1991 en Iraq, durante la Guerra del Golfo, le ayuda a enfrentar las cuitas constructivas del Consultorio 21, ubicado en la calle Onelio Hernández entre Isabel y Eladia, en la ciudad de Ciego de Ávila.

“Trabajamos con muchas dificultades”, comentó. “Hay problemas con las luces, con los tomas eléctricos. Tuvimos que poner celosías con medios propios porque las ventanas se estaban cayendo y una paciente nos prestó sábanas para poder hacer las pruebas citológicas. Cuando llueve, se moja el consultorio; de noche entran los gatos, amanecen en la camilla de reconocimiento y casi no me alcanza el alcohol para desinfectarla cada mañana.”

No han podido aplicar el horario deslizante por problemas de iluminación, explicó la doctora Annia García de la Rosa. Pero han logrado conquistar a la comunidad. “He visto un cambio pero para bien; trabajan mañana y tarde”, dijo la vecina Josefina Rodríguez.

El deterioro de estas instalaciones saltó a la vista de BOHEMIA en todas las provincias que visitó. La médica de la familia de Pogolotti, en Marianao, Ana Margarita Ramírez, percibe una moderada mejoría en la atención que reciben los trabajadores de la salud. “Pero hace falta reparar los consultorios, que estén bonitos, eso es salud mental y estímulo para trabajar.”

“Se concilió con los consejos de dirección de salud en las provincias, con los gobiernos, la necesidad de que los consultorios tipo uno y dos, y los reforzados, tuvieran las mínimas condiciones para garantizar la calidad del servicio. Nos estamos refiriendo al agua, a un baño, a un bombillo… Estamos apostando a la búsqueda de soluciones a nivel local. No todo está resuelto, pero creo que hay voluntad”, detalló la directora nacional de Atención Primaria.

Posibilidades de reparación aparecerán en la medida en que concluya la reconstrucción de los 498 policlínicos del país, en un estado avanzado ya. Algunas provincias, más inquietas, han tratado de comprometer a empresas locales con el remozamiento de consultorios, convencidas de que es un estímulo fundamental para los trabajadores instalados en el primer escalón de la atención sanitaria.

Entre los más polémicos asuntos del sector, el reconocimiento laboral aguarda por definiciones. Aunque la doctora Marta Fernández Lemus, del municipio La Lisa, se niega a sobredimensionar la importancia del estímulo salarial para un gremio de vocación humanista, observa puntos flacos que han golpeado el entusiasmo del sector en estos años. Mientras los internacionalistas reciben justas estimulaciones, morales y materiales, los médicos que permanecen en Cuba, con trabajo multiplicado y mayor frecuencia de guardias, han seguido con un salario anclado en fórmulas que no se ajustan al desempeño real y ni siquiera han contado con similar reconocimiento social.

La secretaria general del sindicato de la salud, María del Carmen, aceptó que “hay insatisfacciones con el salario, pero no son solo por la cuantía. Tiene que acabar de ponerse en correspondencia con el aporte de los trabajadores y con la evaluación de su desempeño. El que pone el alma y el corazón y tiene resultados tiene que ganar más. Eso se está estudiando.”

Este nuevo reordenamiento apenas está comenzando. Tiene a su favor que los ojos han vuelto sobre el médico de la familia y, por extensión, sobre una de las claves de la excelencia en los servicios de salud. “Sabemos que hemos dado un paso, un solo paso; ahora viene la parte que más trabajo nos va a llevar”, afirmó Cristina, pero aclaró tajante: “Hoy no se puede cerrar un consultorio, como nunca se ha cerrado el cuerpo de guardia de un policlínico”.

DOCE MESES DESPUÉS

BOHEMIA vuelve sobre sus pasos en el empeño asumido hoy de dar seguimiento a realidades presentadas en ediciones anteriores

Hace exactamente un año este equipo de reporteros escudriñó salas de espera de policlínicos, se coló en áreas de terapia intensiva municipales, conversó con médicos y enfermeras de varias provincias de la Isla y hasta se puso alguna que otra bata blanca.

Entonces, la Atención Primaria de Salud (APS) transitaba por una coyuntura particular. Implementaba transformaciones en los policlínicos con la intención de acercar a la comunidad servicios antes solo disponibles en los hospitales, para fortalecer ese nivel del sistema de salud.

En ese proceso, BOHEMIA observó, en primer lugar, una falta de organización que atentaba contra la eficacia y rapidez del servicio, la higiene de instituciones de salud y el suministro de materiales esenciales de trabajo como modelos para dietas, certificados, recetas, e incluso, películas de rayos X.

La inestabilidad de la atención de los consultorios médicos, provocada por esa misma desorganización, afectó incluso la confianza de la población en el servicio.

Este equipo confirmó, además, “desinformación en no pocas personas, incluso dentro del propio sector de la salud, sobre los horizontes hacia donde mira el cambio”. Doce meses y otra reorganización más tarde, algunos aspectos han cambiado; otros siguen igual.

El actual proceso apunta a un ordenamiento más objetivo de los recursos humanos. En casi todos los territorios visitados este marzo se reconoce una mejoría en el abastecimiento de planillas, modelos y recetas; aunque no sucede así con la materia prima para las placas.

Sin embargo, la adecuada información a la población continúa siendo una asignatura pendiente que conspira contra el éxito de un proceso que se propone recuperar un programa vital para el éxito de la salud pública cubana: el médico de la familia.

LAS NUEVAS REGLAS DEL JUEGO

Tres tipos de consultorios quedan funcionando tras la actual reorganización de la atención primaria:

El tipo uno trabajará ocho horas diarias, media jornada los sábados y un día a la semana con horario deslizante hasta horas de la noche, y atenderá a un promedio de entre dos mil 500 y tres mil personas. En él radicará un equipo multidisciplinario integrado por un médico titular y otro de reserva; una enfermera titular y su reserva, un asistente social y estudiantes de Medicina. Entre todos garantizarán los horarios de consulta y los de terreno, sin abandonar otras funciones como las docentes.

“Mientras un médico está en consulta, el otro está en el terreno, con la intención de brindar una atención no solo a la población que viene por su cuenta al consultorio, sino también a esa que nunca nos llega y que también requiere de un control, de dispensarización”, explica la doctora Cristina Luna, directora de atención primaria del MINSAP.

Otro consultorio, el llamado de tipo dos, va a tener personal de enfermería las ocho horas, garantizando las labores orientadas por el médico a la población. Se ha tratado de ubicar licenciadas o licenciados para garantizar mayor cobertura de servicios, que descongestionen el trabajo del consultorio tipo uno al que se subordinan.

El tercero es el consultorio reforzado, que ya existe en los lugares más intrincados. Con médico y enfermera, funciona las 24 horas del día. En algunos casos, bien estudiados, se acompañarán de tecnologías que permitan garantizar algunos servicios complementarios, sobre todo de urgencias, pues atienden a una población que está más distante del policlínico. Estos consultorios eran las antiguas postas médicas. La diferencia es que hoy van a tener un poder resolutivo más amplio, aclara la directora nacional de Atención Primaria. Hay algunos que tienen también población vinculada, o sea, que además de estar 24 horas abiertos, tienen una población a la que le garantizan consulta y terreno.

En diez de las provincias del país hay consultorios ubicados en áreas montañosas del Plan Turquino. Suman en total mil 552 y fue allí donde primero se garantizó la reorganización.

La actual reorganización tiene un carácter transitorio, comenta la doctora Cristina. Según se gradúen más médicos, o regresen los que ahora cumplen misiones, se irán abriendo nuevos consultorios.

“Lo que nosotros estamos defendiendo con los nuevos conceptos es la estabilidad; que esta vez lo que le digamos a la población sea de verdad lo que se cumpla en cada lugar”, sostiene.

TRINIDAD EN PESQUISAJE

¿A qué consultorio médico pertenece? ¿Sabe si es tipo uno o tipo dos? ¿Cómo recibió la información? ¿Cómo ha sido la atención en su consultorio? Armados de preguntas como esas, con lápiz y papel, una veintena de médicos, técnicos de la salud y enfermeras desanda cada semana, desde diciembre pasado, los adoquines de la histórica ciudad de Trinidad, al centro del país.

Capitaneados por la licenciada en Enfermería Lisdanis Cintra Escobar, del policlínico Manuel de Jesús Lara Cantero, buscan medir la temperatura de los cambios emprendidos en el sistema.

Echando mano a las estadísticas y tras promediar las respuestas a cada pregunta, han constatado una evolución favorable del índice de satisfacción de la población: entre los mil 202 trinitarios interrogados en diciembre se apreciaba un índice de satisfacción con los servicios de apenas 20 por ciento; pero ya en febrero, la cifra se remontó a 92 por ciento, entre dos mil siete entrevistados.

El nivel de información también partió de valores muy bajos y subió en febrero a un 98 por ciento, “no solo con relación al reordenamiento de los consultorios, sino también a cómo funcionan los servicios del policlínico”, detalla Lisdanis.